一项坚持以人为本、落实科学发展观的民心工程

——新型农村合作医疗制度在偏远地区实施情况的调查

曹裕  吴师法  苏艳蓉  马箭

一、调查背景

我国从2003年开始试点推行的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）是一项关系到我国九亿农民福祉的“德政工程”，党中央和国务院非常重视这项工作。2006年国务院《政府工作报告》要求将“新农合”试点范围扩大到全国40%以上的县市。2007年春节温总理在东北视察工作时再次强调要把“新农合”建设作为为农民办的“重要实事之一”。同年在《政府工作报告》中更是明确要求要将“新农合”建设推进到全国80%以上的县市。

正是由于党和政府的高度重视，几年来，“新农合”试点市县创造了丰富的经验，农民参加“新农合”的积极性更是空前高涨。实践证明，在全国普及“新农合”，对于提高农民的健康水平，减轻农民的医疗负担具有重要的作用。但由于我国幅员辽阔，各地经济水平发展差异较大，在全国各地尤其是偏远地区试点工作中，还存在不少亟待解决的问题。采取积极措施，妥善解决这些问题，对于完善和巩固“新农合”，增强农民健康保障，减轻农民医疗负担，加快社会主义新农村建设，促进社会稳定，坚持以人为本，落实科学发展观，构建社会主义和谐社会无疑都具有非常重要的意义。

二、调查地点、方式

为了深入了解“新农合”的实施情况，我们中南大学商学院、法学院、冶金院、艺术院四位同学从2005年暑假开始先后深入到湖南省花垣、芷江、会同、中方、洪江、靖州、新晃、慈利等偏远贫困地区进行了实地调查。我们采用实地考察、走访群众、查阅资料、小型座谈、电话访谈等方式获取了大量资料和数据。

这些被调查的县市开展“新农合”试点时间不同，又分属革命老区、少数民族地区、贫困地区，它们所总结的经验和遇到的问题，对我们在偏远地区推广“新农合”、在全国普及“新农合”具有重要意义。

三、调查内容   

（一）试点单位的成效与经验

湘西自治州花垣县是湖南省2003年推行“新农合”的首批试点县；怀化市芷江、会同、中方县以及张家界的慈利县于2006年开始试点推行；怀化市新晃县、靖州县、洪江市3个县市是2007年的新增推广点。目前这些县市“新农合”的创建工作已经全部完成，运行较好。我们将调查结果分析如下：

1、试点单位筹资情况相对到位

图一

从图一可见怀化市所辖县市筹资情况都较好，截止2007年1月底已达1272.8万元，其中芷江县5704位五保户、贫困户的7040元全部由相关部门代缴。图二中慈利县于2006年11月底已筹资2197.5万元。同时，湘西州花垣县道二乡美惹村的628人全部参保。

图二

 2、各地农民参合率逐渐提高

试点最早的湘西州花垣道二乡美惹村参合率从2005年底的78%上升到2006年底的100%，在少数民族地区市（县）中，该县农村参合率和城乡覆盖率，目前位居全国第一。

图三

其他选点调查的地方，农民积极性都较高，参合率大都呈上升趋势（见图四、图五），可见该制度已逐渐被农民所接受。

图四

图五

但值得注意的是，今年2月怀化靖州参合率从2006年12月前的85.6%下降到了85.17%，下降比例为0.43%，这个数字虽然不大，但也反映出一些问题。通过我们走访，究其原因主要是该县外出务工人员增多，很多人考虑到要外出打工，再加上该制度刚刚推行，当地宣传不够到位，群众没完全了解“新农合”，所以，参合率不很稳定。

3、政府逐渐展开相应工作

在几个试点地方的调查中，我们了解到各地政府为发展“新农合” 做了大量工作：

（1）切实加强了领导工作

慈利县县委、县政府高度重视“新农合”工作，把它纳入农村工作总体部署，主要领导都亲自过问“新农合”工作，并深入农村开展调查。美惹村作为花垣县医疗卫生服务体系重要部分，村里设立了“新农合”工作联络员，由村长和村支书具体负责。在怀化各市县，相关领导亲自担任“新农合”领导小组组长，县里大都设立了“新农合”办公室、乡里设立了“新农合”管理站或监督委员会（如新晃侗族自治县洞坪乡设立了监督委员会）、村里设立了“新农合”工作联络员（如花垣县道二乡美惹村）。

（2）制定了相应的规章制度

通过走访，我们把调查到的“新农合”试点县市区实施方案部分要点汇总在两张表上，便于对比观察。

表一：调查的“新农合”试点县市区实施方案汇总表1

（2006年底）

表二：调查的“新农合”试点县市区实施方案汇总表2

（2006年底）

花垣县自“新农合”试点工作开展以来，先后出台了《合作医疗实施暂行办法》、《合作医疗工作要点》等规章制度。这些制度为“新农合”的规范化运作提供了保障；慈利县为监管出台了一些办法、制度，如《定点医疗机构管理办法》、《考核细则》等；怀化各市县同样也出台了一些规章制度，如《病种费用限额》。

（3）加大了宣传力度

通过我们调查发现，宣传并解答好农民有关“新农合”的疑问是决定“新农合”试点工作能否顺利发展的重要因素之一。道二乡美惹村先后召开大小动员会120多次，印发“新农合”宣传资料200多份，他们采取村干部包组，组长包户的办法，向农民反复宣讲“新农合”的意义、好处及参加后的权利与义务，解答患病后的就医及报销方式等具体问题，解除农民的疑虑与担心。同时，我们还在村里看到很多标语，如“每月不到一块钱，合作医疗保一年”、“疾病导致贫困，防贫先保健康”等。通过深入宣传发动，提高了道二乡美惹村农民参与“新农合”的积极性。在怀化芷江侗族自治县我们了解到当地群众大都是通过政府组建的文艺宣传队开展的宣传活动了解“新农合”。文艺宣传队自编自演以“新农合”为内容的群众喜闻乐见的文艺节目，通过乡镇赶集演出、受益农民现身说法、有奖知识问答等方式使乡亲们对“新农合”有了较深的了解。这种创新的宣传模式在偏远地区是很有借鉴作用的。

（4）建立健全了网络系统

2007年初，慈利县37家定点机构全部安装了计算机网络管理系统，并购置电脑44台，建立了参合档案，完成了信息核对、整改、医疗证打印工作，全面实现网上兑付、网上审核、网上报帐。

怀化市县在启动工作中，对管理人员加强培训，使电脑操作人员达到合格要求。如会同县10天完成了20.6万人信息录入，再用10天完成了6.1万本制证工作，而后用10天完成了证件发放，大大提高了工作效率。怀化市、县管理人员还建立了自己的QQ群（33082426），平时在网上交流，方便了工作的开展。

花垣县已经启动了湖南耒阳网络科技有限公司技术支持的合作医疗管理系统，全称为《湖南新型合作医疗信息网》。调查过程中，我们得知，只要有电脑上网就都能看到上面所有信息，包括报销公示。这种透明化管理，深得农民的信赖。

4、广大群众得到了实惠

（1）得到补助人数甚多

从动态调查过程来看，很多农民从“新农合”中得到了一定的实惠，降低了农民因病返贫、致贫的风险，慈利县2006年1-8月，全县大病住院总补助人次为：

表三

从表中我们可以清晰的看出慈利县2006年1-8月大病住院总补助人次主要集中在乡镇级补助上面，达到12172人次，约占总参合人数的73.66%。

表四：怀化市三个县的2006年住院补偿情况统计表

从表四中我们可以看出怀化市芷江县、会同县、中方县2006年住院补偿大部分也集中于乡(镇)卫生机构、县级医疗机构。我们认为这是充分利用农民所在地的医疗资源的表现。

（2）补偿金额可观

慈利县2006年1-8月的总医疗费用是3135.34万元，可报费用2629.74万元，可报费用占总医疗费用的83.9%，当地群众反映较好。总补助费用1114.47万元，人均补助674.5元，总补助费用占住院费用的35.55%。其中各级医疗机构所占比例如下：

图六：慈利县2006年1-8月大病住院补助各级医疗机构所占比例

我们再看看怀化市三个县的2006年的相关情况。

表五：怀化市三个县的2006年住院总费用情况统计表

表六：怀化市三个县的2006年住院补偿费用情况统计表

 表七：怀化市三个县的2006年度门诊补偿

从以上表格，我们可以看出“新农合”对农民的补偿金额还是比较可观的。

5、“新农合”基金运行平稳

我们重点分析2006年怀化市“新农合”试点单位基金运行情况。芷江、会同、中方三个县运转了一年，有效地改善了农民就医难、有病不愿看的问题，缓解了因病致贫、因病返贫的现象，展现了政府得民心、农民得实惠、卫生得发展的良好社会现状。三个县共补偿农民59937人，补偿资金1960.6万元，占年度统筹基金预算分配额76.4%，住院补偿44505人，补偿资金6152.5万元。门诊补助52167人次，补助104.7万元；家庭门诊基金还存余222.5万元。

从住院人平均补偿金额看：三县人平均住院补偿402元（芷江369元、会同370元、中方496元）。乡镇卫生院住院人平均补偿298元（芷江242元、会同273元、中方397元）；县医疗保健机构住院人平均补偿535元（芷江586元、会同486元）；市级医疗机构住院人平均补偿704元（芷江700元、会同547元、中方778元）；省级医疗机构住院人平均补偿798元（芷江861元、会同453元、中方1098元）。

从农民住院费用实际补偿比例看：三个县平均实际补偿比例为29.1%（芷江29.6%、会同29.7%、中方27.8%）。，在乡镇卫生院住院实际补偿比例为43.0%（芷江43.5%、会同42.4%、中方42.9%）；在县级医院为28.7%（芷江28.2%、会同29.2%）； 在市级医院为17.4%；在省级医院为9.3%。

从农民患病选择住院情况看：64.6%的患病农民选择在乡镇卫生院就诊（芷江65.06%、会同56.9%、中方74.4%）；23.8%的选择县级医疗保健机构（芷江30.0%、会同34.2%）；11.6%的在省、市级医院就诊。

从农民住院费用中可用于计算报销费用的比例看：在乡镇卫生院住院可计算报销费用的比例为85.34%（芷江79.2%、会同85.8%、中方90.0%）；在县级医院为73.0%（芷江73.6%、会同72.3%）； 在市级医院为74.5%；在省级医院为64.4%。

从住院补偿资金的流向看：乡镇卫生院占补偿资金的47.9%（芷江42.8%、会同42.0%、中方59.7%）；县级医疗保健机构占补偿资金的31.7%（芷江47.6%、会同44.9%）；省、市级医院占补偿资金的20.4%。

从农民患病住院费用看：三县农民患病次均住院费用为1382元。，乡镇卫生院次均住院费用693元（芷江557元、会同644元、中方927元）；县级医院次均住院费用1868（芷江2078元、会同1662元）；市级医院次均住院费用为4056元；省级医院次均住院费用为8631元。

（二）试点单位存在的困难、问题与缺陷

以大病统筹为主、坚持自愿原则是新“新农合”的两个鲜明特色。在动态调查中，通过掌握的数据和资料，我们看出，“新农合”作为新生事物，没有成型的经验，各单位都在摸着石头过河，因而在试点当中也存在一定困难，暴露出一些问题和缺陷：

1、经办机构建设亟待加强

经办机构是“新农合”管理和监督的操作机构，他们直接领导和接触“新农合”的具体工作，但在我们走访怀化一些县市以及慈利县的一些经办机构时发现存在很多问题，尤其是机构建设应当尽快加强。

（1）运行经费不足，设备条件欠佳

表八：2006年芷江、会同、中方三县的机构经费分配

由于监管定点医疗机构点多面宽，电脑及网络的维护、耗材等费用大，造成经办机构工作经费明显不足。我们在怀化市卫生局走访时负责人高科长与我们交流时也谈到工作经费不足的问题。我们自己按照一般的标准设了一个表，如果按照这个标准来比较，估计很多经办机构都没有达到要求，资金缺口很大。

 表九：预计一个市县合作医疗管理费用标准（不完全统计）

（2）工作人员数量不足，素质欠高

图七: 2006年芷江、会同、中方三县的人员情况

“新农合”涉及的人多面广，从图七中反映出机构人员不够、人员整体素质有待提高。在管理上除应付报账及审核人员外，对定点医疗机构的监管及现场检查、稽核人员不够，稽查工作难以到位。合作医疗需要专业的医学、财务、计算机人才，需要合理人员结构，由于受编制的限制，优秀的人才引进困难。据管理人员介绍，一些人员都是从医院或者其他政府部门调过来的，素质并不是很高，同时也不排除一些“关系户”，有关部门是为了给他们碗饭吃而安排进机构的。

目前慈利县定编人员仅6人，而该县参合农民多达44万、基金有2000多万、定点医疗机构有40多家，管理工作开展非常困难，更别提效率了。

（3）人员分工不明，机构设置不全

机构级别不明确，人员级别及待遇难以定位，不便于对医疗机构进行监管。如怀化中方县管理机构还是属县卫生局的一个股室，财会人员兼任卫生局的财会工作；会同县合管办主任是县卫生局长兼任；而慈利县的乡镇合管站人员由乡镇政府、财政、卫生部门人员长期兼职，几乎没有专职人员，除了不利于“新农合”的运作外，还难免会出现工作人员为了卫生院的利益，挖合作医疗的“墙角”的现象。同时，市级也亟待成立专门的管理机构，以指导全市”新农合”工作顺利实施。从我们的调查来看，怀化市卫生局还没有专门的管理机构。

2、医疗费用失控，监管不力

在调查过程中，我们发现县与县之间医疗费用数据的差别仍然较大，怀化中方县的乡镇卫生院的次均费用高出芷江县、会同县的平均水平达50%以上，多出332元；芷江县级医院次均费用高出会同县级医院25%，多出416元，较2005年次均费用（1739元）增加了339元，增加19.5%。各县的住院农民占参合农民人数比例普遍增高，例如：芷江县2005年住院补助人次仅为参合农民人数的5.5%，到2006年住院补助人次占参合农民人数的比例就高达7.8%，在两年参合率几乎相同的情况下，住院人数增加了41.8%；全市住院农民占参合农民人数比例为7.15%，远远高于全省平均水平。当然这无疑提高了“新农合”的受益面，但从另一面看，如此高的住院率显然不符合实际患病住院的情况，说明小病大治的情况严重，在处理补偿面与补偿度的关系上，还不符合“新农合”的政策要求，不利于“新农合”的可持续发展。在定点医疗机构的监管上，还有大量工作需要去做。

慈利县虽然制订了《定点医疗机构暂行管理条例》、《违规处罚规定》，并实行风险押金制度、服务合同制度，但相关负责人对我们说，由于要考虑群众就医因素，在偏远地区，对那些医疗技术水平差、住院条件达不到要求的卫生院以及私立营利性医院均进行了定点，的确给当地偏远群众带来了就医便利条件，但给监督工作带来了很大困难，加上一些不良医务人员钻政策空子、牟私利等违法行为，导致出现一些小病大治、住院医疗费用以及药价大幅上涨的怪现象，这无疑浪费了医疗资源、霸占了国家财产、挫伤了广大农民的积极性。

怀化市卫生局农卫处的高科长与我们交流时说：“监督不到位是个非常严重的问题，老百姓、医院都是监督的对象，老百姓期望多报销、医院期望多获利，但这是不合理、不合法的。我们监管主要是看每次乡镇报上来的住院数，如果超过了床位数，那肯定有假，即使没有超过，但每次都很高，那也肯定有问题在里头。”不过他也无奈的表示人手不够，没法都去监察。同时他还说：“即使发现乡医院有弄虚作假，甚至违法现象，我们都不能取消乡医院的定点资格。” 我们大为不解，高科长解释，因为乡医院只有一所，取消了就没有定点医院了，那么村民就没有地方治疗、报销，或者要付出成本更高。因此，顶多只对违法违纪的定点医院进行处分。这种不合理的牵制关系表明，加强乡镇医院建设和监督管理是当务之急。

3、补偿比例不合理，结余偏多

由于基线调查不准，或者县政府考虑自身的财政状况，使得各县所定报销比例有很大差异，有些能够满足农民报大病的要求，但有些却根本没有把基金运用到最好，出现很多沉淀资金，造成结余偏多。相关负责人告诉我们，由于按照政策，中央财政每人补助20元，省、市、县按14：3：3的比例共补助每人20元，农民每人交纳10元来筹集资金，而补偿标准由县来制订，所以一般都非常保守，害怕超支，影响县的正常财政。

下面我们来分析以下选点单位的补偿比例（均以2006年底为例）：

图八                           图九

图十                         图十一

图十二                       图十三

图十四                          图十五

我们可以看出最高的乡镇医院报销比例为60%，但慈利县、芷江县等乡镇医院报销比例只有55%，这个比例显然是不能满足当地群众在乡镇医院住院的报销需求。

2006年我们在新晃县柳寨村走访时发现很多家庭的消费，很大部分花在教育和医疗方面，而医疗是致贫、返贫的主要原因，我们认为该县的报销比例应当提高。

图十六

表十：柳寨村2005年人口统计（户/人）

同时对外出打工人群，因在外治疗报帐的比例非常小，回来治又会造成成本提高，所以出现很多打工人群不参保的现象。村民反映其外出人员报销等相关政策不灵活，缺乏一定的针对性，影响一部分人的参保积极性。

2006年怀化芷江、会同、中方3县统筹基金结构分配用于实际补偿的总额为2566.8万元，根据2006年3县合作医疗情况统计，实际补偿支出为1960.6万元，为年度统筹基金应补偿支出的76.4%，结余606.2万元（芷江257.3万元、会同241.2万元、中方107.7万元）。其中，芷江实际补偿728.9万元，为年度统筹基金应补偿支出的73.9%；会同实际补偿667.9万元，为年度统筹基金应补偿支出的73.5%；中方实际补偿563.8万元，为年度统筹基金应补偿支出的84.0%。全年3县共结余798.9万元（含风险基金），其中，芷江结余279.7万元（含未支出体检费，不含2005年度结余195万元），会同结余284.5万元，中方结余234.7万元。我们可以清晰的看到，结余资金偏多。而慈利县在运行过程中，也出现了农民受益面不大、受益率偏低的情况。

   4、基层筹资工作开展较难 ，政策缺乏倾斜

贫困地区经过几轮的村组合并，目前各村的规模是以前的几倍，人口规模一般是2-5千人，而村里的定编干部只有3-7人，正所谓上面千条线，底下一根针，大大小小的事都要这几位村干部处理，“新农合”筹资也无例外的落在了村干部的身上，很多地方甚至还与年终考核、评奖评优挂钩。收钱本就是一件费心的事，现在减免农业税了，他们却又再要挨家挨户地去收取“新农合”款，面对困难人群，国家没有倾斜政策，收费难度可想而知。

图十七

调查过程中我们发现基层党员在“新农合”工作中起到很大的作用，我们在柳寨村脚冲组调查时，遇到那些对工作不理解、不支持、不参与的群众，一些基层党员总会苦口婆心的做工作，有时候协助村干部跑好几次，辛苦，但效果很好。  

5、农村医疗资源缺乏，治病多有不便

在偏远地区，当地的医疗资源非常缺乏，有的离乡政府、乡医院有好几里路。

图十八

很多村民告诉我们一旦得些小病他们一般都不上医院，自己弄些土药治疗。实在严重就去村卫生室（很多是私人的），比较严重了就去县级医院，一般不去乡医院，他们觉得乡医院条件不好，治疗效果也不理想。

图十九：柳寨村民对待疾病的方法

很多村民是有病撑着，硬扛着（达63.20%）。在调查当地群众对有病怎么办时，一般都是自己凭经验上医院买药（39.39%），大家认为这样做比较便宜。

图二十：柳寨村不看病村民的原因

问他们为什么不看医生时，很多反映没钱，我们从柳寨村人均收入就可以看出，该村还是处于贫困线以下的。

图二十一

新晃县全县仅23所乡医院，该县洞坪乡9个村9800人仅1所乡医院，而且9个村有2个村没有村卫生所(杨柳冲村和姑召村)。乡医院共8位乡医，1位退休乡医。主治医生1人，高级技工2人，医师1人，医护2人，其他(妇幼保健)3人，其中大专(自考)1人，中专3人。常备药一般只有消炎药、感冒药、止痛药，很多疾病没法在这里治疗。乡医告诉我们医院缺药，没法配齐必备药，同时工资方面上级仅给院长拨付800元/月，另配2名700元/月，其他无工资，自负盈亏，所有来源是治病赚钱，难免存在乱收费隐患。村卫生所的药品都是自己进购，村民反映存在很多假药。但由于村民收入很低，不可能都去县级医院治疗，有病只好买些便宜的药，甚至弄些草药治疗，容易出事。

同时，一些偏远地区的村民卫生状况也令人担忧，主要表现在饭前便后不洗手，喝生水，吃脏东西等，有病也不及时治疗，小病拖着，耗成大病才治疗。在农村，真正需要优先关注的、与广大农民基本健康关系更为密切的是常见病和多发病，定位于保大病可能与农村初级卫生保健基本目标相悖，因此，我们认为，“新农合”今后应当考虑加大对小病的补偿比例。

图二十二

6、政府代交面有限，对贫困人口关注不到位

“新农合”是政府惠民、利民的政策性公益产品，但在基本体制选择上，“新农合”制度与一般商业保险有很大相似之处：农民自愿参加，并需要按规定缴纳费用，有可能还是把医疗保障问题定位为私人消费品。最贫困的农村居民，事实上也是最需要帮助的人，可能因为缺乏缴费能力而无法参保，这与社会保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则不相协调。弄不好，“新农合”会成为农村中富裕群体的互助体制，而非真正意义上的社会保障体制。在怀化市，五保户、特困户的费用大都是政府代交了，所以他们不用担心，但是一些家庭的确困难，但又称不上五保户、特困户的这些家庭，他们很多没有参加“新农合”。我们看下面表十一，芷江县、会同县、中方县的五保户人口数分别为427人、1055人、717人，五保户全部参加“新农合”，三个县的特困人口数分别为3652人、3450人、976人也都全部参加，大都是政府出资或民政补助。但我们再看下会同县有贫困人口59500人，他们却由于各种原因没有参加“新农合”，这个现象应当引起重视。

表十一：怀化市三个县的2006年度工作情况

7、法律法规还不十分健全，落实不够到位

目前从我们调查的地方来看，大都遵照上级制定的规章制度标准、政策性文件进行工作，如：2003年1月10日颁布的《卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度的意见》；2006年11月22日颁布的《卫生部关于新型农村合作医疗信息系统建设的指导意见》；湖南省《关于规范社会保障资金专户管理的通知》等，同时也有着自己的制度，如：《花垣县新型农村合作医疗实施办法》、怀化市《定点医疗机构管理暂行办法》、慈利县《违规处罚规定》等，但我们从立法角度看，这些以“通知” “意见”等形式表现出来的法规性文件一般约束性较差，存在明显的不足。比如：执行效果差，在国家法律规范体系中位阶低或没有位阶、效力等级低或没有法律意义上的效力；约束性和规范性不强，不能很好运作起来；在执行、监督等方面没有真正起到法律的应有作用。我们从慈利县和怀化县市相关负责人了解到，很多时候相应的法律法规跟不上，甚至难以执行，比如我们与慈利县相关负责人交流时他们就多次提及这方面情况，认为没有真正发挥发挥法规的权威性，更没有把监督作用发挥到应有的效果。

（三）完善“新农合”制度的若干建议

针对实地调查发现的问题，我们试着提出如下建议，以供有关部门决策参考。

1、保障目标必须立足于保基本健康，保大病思路应该有所调整

无论是考虑到经济能力问题还是考虑到卫生投入的绩效以及农民的实际需求，保大病的思路都值得反思。大病问题可以更多发挥商业保险的功能，这是农村逐步富裕后商业保险的领域，即使城市居民也应如此。目前推行的“新农合”以农民自愿参加为主，筹集的资金分为个人医疗账户和社会统筹基金两部分，个人医疗账户部分主要用来支付小病的门诊费用，社会统筹部分主要用来保障一些患重病、大病农民的医疗费用支付。但是由于农村地区的经济发展水平是各不相同的，这样的一种安排势必影响农民的参保积极性。因此，在经济条件比较好的地区，农民自我保障能力相对也比较强，这些地区可以更多地强调自愿参加，保险费的缴纳水平也可以相应的提高，这样就可以做到既保大，又保小，能够享受到全面的医疗保障服务。而对于经济发展水平比较差的地区，则可以实行政府补贴和自愿参加相结合的办法，保障的重点是一些重病、大病的医疗费用，因为“因病致贫”、“因病返贫”仍然是造成农民贫困的一个非常重要的原因。因此，“保大病”的设计思路与农民的需求有一定程度的脱节，较低的筹资水平也保不了大病。按目前的医疗费用水平,指望对患大病者给予充分经济保障是不可能的,主要医疗费用还必须由患者自付。经过对若干地区实施方案的测算,参保人可获得的大病补贴由于操作的问题最多只能达到40%左右，如果经常性的“小”病没有作为主要目标，追求 “保大病”的目标一旦落空，肯定会大大损害农民参保积极性。同时我们建议要找好专家，尽可能的做好基线调查，制定合理的报销比例，让群众真正得到实惠。

图二十三：保险机构、医院、农民三方出资构想模式

2、放弃保险的基本体制模式，改为直接的服务补贴模式

直接向参保人收费，不仅组织管理成本非常高，而且还必然面临一个是强制实施还是自愿参与的问题。如果自愿参加，必然出现排斥问题，且政府补贴会导致逆向转移支付；如果强制收取则存在与农民意愿的矛盾并可能带来一系列潜在问题，组织管理成本会更高。这一点也是“新农合”最终选择自愿参加的主要考虑因素。据我们调查，目前农村取消农业税，国家对种田还有补贴，但很少有农民顺利拿到种田补贴（手续、证件必须齐全，且要户主亲自领取）。如果国家能够统一考虑，既实施减轻农民负担的免税政策，又考虑由国家支付基本医疗保险，最好是农村种田补贴与医疗保障费用捆绑。通过政府投入，确定以药品和诊疗手段为基础的服务包，以福利产品的方式向所有农民提供最基本医疗服务。为避免浪费并保持保障体制财务上的可持续，所有服务可适当收取一些低于实际成本的费用，对经济困难家庭实施自付费用减免，这样就让所有农民都能得到实惠，不存在意愿冲突，大幅度降低组织与管理成本，而且政府还可以通过公共服务确定直接干预医疗卫生服务重点，提高卫生资源利用效率。我国不同地区的经济发展水平差异很大，农民的收入情况也不一样，因此只有根据各地的具体情况来选择相应的医疗保障方式。目前“新农合”还没有能力充分顾及到9亿农民的所有医疗保障问题，它只能作为国家一般医疗保障的补充，即国家负担经常性的基本医疗与“新农合”保大病相结合。

3、强化对“新农合”医疗机构的监管

“新农合”要规范管理，建立家庭账户，简化报销手续，定期公布经费账目，实行资金钱账分离、封闭运行，还要设立风险基金防范资金透支或沉淀。向农民宣讲“新农合”的参加办法、参加后的权利与义务、合作医疗经费的筹集、使用和报销等实际问题，赋予农民知情权和监管权。与村民自治相结合，农民代表参与方案设计，同时接受行政部门财政、审计等内部监督，人大、政协等的独立评估，这样才能建立相对完善的监督体系。

图二十四：农民群众在“新农合”运行中的监督作用

4、建立一支贴近农民生活（尤其是民族地区）的医疗队伍

贴近农民生活（尤其是民族地区）的医疗队伍承担起日常的预防和保健任务，这是保障民族地区农民健康的一项必要条件，更是建设社会主义新农村的重要一环。然而，民族地区医疗专业人才的缺乏是一个普遍的现象。没有健康，哪来小康？如何建设社会主义新农村？看病难、农民看病更难！人才匮乏是当前令9亿农民心忧的一个现实问题，国家还必须拿出专门经费，进一步加大民族地区医疗队伍的培养力度。

经过我们调查研究和查阅相关知识论证，我们呼吁在“新农合”推行中要充分重视起乡医队伍来，乡村医生承担着村民的基本医疗保健任务和健康意识推广工作，他们最了解当地居民生活环境、生活习惯和生活状态，而这些因素都与居民身心健康关系密切。但由于学历的限制和继续教育的缺乏，他们的全科观念很不系统。我们要从培训和待遇方面对他们进行提升，充分发挥他们在“新农合”试点中的作用。我们建议对乡医进行定点培训，不仅培训相关的“新农合”知识，更应当加强健康教育等知识培训，使他们能合格上岗，回乡服务，肩负起建设社会主义新农村的重任。

图二十五：乡医结构模式

5、加快“新农合”的立法工作

在我国，由于大多数地方缺少相关具体的法规，基本上仍然停留在政策管理上，我们建议尽快出台相关法律法规。目前，除《国务院关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见》外，具体指导基层实践的法律法规还没有颁布。各省区也缺少具体的适合本地特点的实施办法，即使制定的规范性文件也是层级较低，各搞一套、认识上的不同还形成混乱。除了国家要统一制定社会保障以及医疗卫生等方面的法律，还需要制定专门的“新农合”法规来规定“新农合”的实施办法，规范合作医疗保险组织、规范规定参加合作医疗各方的权利和义务等方面的内容。只有这样才能使“新农合”真正成为为农民利益服务的“民心工程”、“德政工程”。

6、对偏远地区增加财政投入，关注贫困人口

由于贫困地区相当一部分群众的生活还十分困难，统筹支付能力较低，难于支付医疗费用，而贫困地区的财政投入也存在较大困难，因此，在完善“新农合”时，建议国家的补助资金应向贫困地区倾斜，同时省级应有相应措施，对省内欠发达地区增加投入，调整目前对各地均衡投入的政策。

我国医疗资源的配置分布也不均衡，主要集中在大城市、大医院、较富裕的农村，贫困农村及偏远山区先进的医疗资源匮乏，农民缺医少药状况还没有得到真正改变。因此要重点加强农村卫生工作，逐步改善农村医疗保障条件。

目前，“新农合”一般是重点资助农村五保户和特困农户，但对那些得到合作医疗补助后仍可能致贫、返贫的患病农民、因患大病补助“封顶”后无法支付巨额医疗费的农民以及一般贫困人口关注不到位，我们可以考虑实行医疗救助。争取上级财政支持和社会各界支持等多渠道筹资设立救助基金，适当的救助这些“特殊人群”。

7、鼓励全民参与“新农合”工作

“新农合”在试点阶段的组织运行过程中存在独立性欠缺、分工不明确等问题，这既与“新农合”刚刚试点几年，缺乏经验有关，也与无法摆脱地方的财政能力、行政体制、医疗管理体制、农村基层组织的特殊现状等诸多原因有关。一般的组织结构为：

图二十六：一般“新农合”组织结构图

根据我们调查情况来看，组织结构单一，群众参与这项制度的积极性不高，只要交钱就没有什么事了。如果还是现在单一的组织机构，容易造成对定点机构监督不到位、基层筹资工作难、对贫困人口关注不到位等现实而严峻的问题，因此我们建议在原有组织结构中，充实农民代表，动员基层党员这个中坚力量、盘活农村乡医队伍这个组织，通过各方共同的努力，使“新农合”更好的健康运行、发展。

8、加强城乡互动，对口交流和支援

在新晃县洞坪乡调查时，当地医生告诉我们医疗资源缺乏，尤其是先进的医疗资源太缺乏，迫切希望城里有名的医生送医送药下乡。因此，我们建议国家应加大医疗技术条件好的城市医疗机构对农村乡镇卫生院进行技术和资源支持力度，使农民就近享受到较好的治疗。同时还可以组织城市大医院已退休但仍愿意发挥余热的资深医生或者在职医生，前往缺医少药的农村基层送技术、送服务、送药品。让城乡医疗资源互动，互相学习，主要是缓解新农村建设中，农村出现的缺医少药等现实而沉重的压力。

9、注重宣传作用，提高农民预防疾病能力

在建设社会主义新农村过程中，农民的身体健康尤其重要，没有健康的身体，如何建设社会主义新农村？体弱多病，如何上山干活？因此，保护好农民的健康权，保证他们有良好的身体状况，那么建设社会主义新农村才更有活力。加强农民身体健康的过程中，我们更应注重的是加强在农村的疾病预防宣传作用。我们建议上级部门应当定期或不定期的下到农村进行健康教育宣传（如结核病等疾病的宣传），以及不定期给农民进行体检，同时及时的发放相关健康小册子，让农民都重视自己的身体健康，认真的对待自己的健康权。同时，期望加大健康教育宣传，提高广大农村对疾病的预防能力。预防是根本，通过不定期的体检，使大家意识到自身健康的重要，全面提升农民的健康意识。

四、结语

任何一个保障制度的建立，不可能仅仅是为了处理和解决短期的问题，而应有长期的、战略性的考虑，使之可持续发展，而“新农合”在制度和管理上目前由于法律制度的不完善甚至缺位，表明它还缺乏长远的规划，存在明显的短期行为。此外，在城市化的必然发展趋势下，农村医疗保障也一定要和城市医疗保障统一起来。中国正处于快速的城市化阶段，基本保障体制建设应考虑城乡统筹。我们要逐步顺应经济与社会协调发展的规律，遵循社会保障与经济发展相适应的原则，使农村医疗保障纳入国家社会保障的总体计划当中。但是，在中国农村目前的现实情况下各地经济发展和人们的认识观念等方面存在较大的差异，在农村实施医疗保险也不是短期内就可以完成的。因此建立“新农合”不能拘泥于一个模式，应该积极探索适合农村特点的多形式、多层次的医疗保障制度：我国东部、中部、西部地区经济、社会发展水平的差异也会导致地区之间在医疗保障的保障形势和保障水平方面存在不同的选择。随着工业化水平不断提高和农民收入的增长，对医疗保障的需求较高，支付能力也较强，“新农合”的形式必定向医疗保险过渡，依托强有力的集体经济和政府支持，实行多层次的医疗保障，最终于城镇医疗保险制度统一。中等收入的中部农村地区，这些地区集体经济实力较弱，加上农民收入水平的限制，所以应该推行以大病统筹为主的“新农合”，重点是解决农民因患大病而出现的贫困现象。具体的筹资方式和比例可以根据当地的经济发展水平和农民的收入承受能力确定。低收入的西部地区，由于收入水平低，大多数农民难以享受到初级卫生保健服务，处于发展“新农合”最为困难的境地。这些地区的农民参与合作医疗筹资的能力很低，资金总量也较小，保障能力有限，所以可以通过实施贫困人口的医疗救助，建立起在经济上可以负担而且具有可持续性卫生服务和提供方案。

在农村地区推广“新农合”是一项民心工程、惠民政策，它必将深得广大农民群众的欢迎和好评，但同时它作为一项新事物，难免缺乏经验。加上国家财力有限，管理人才、医疗人才培养不足，制度、法规体系不完善，而且中国农村还是一个半市场经济，半现代社会，这个变革也需要一个过程。任何一个制度的建设，都不是短时间一蹴而就的事。所以，我们必须不断总结经验教训、趋利避害，使其真正达到惠民、利民，并可持续的发展。使之为建设社会主义新农村与构建和谐社会服务。